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              卫医发[2000]431号

 

　　卫生部关于下发《医院感染管理规范（试行）》的通知

　　各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），本部有关直属单位：

　　为进一步规范医院感染管理，现将修改后的《医院感染管理规范（试行）》印发给你们，请遵照执行。1994年我部下发的《医院感染管理规范（试行）》（卫医发[1994]第36号）同时废止。

　　附件：《医院感染管理规范（试行）》

　　

　　二○○○年十一月三十日

　　抄送：解放军总后卫生部

　　卫生部办公厅 二○○○年十二月六日印发

　　附件：医院感染管理规范（试行）

 

　　目录

　　目录…………………………………………………………………………………………1

　　第一章 总 则……………………………………………………………………………3

　　第二章 医院感染管理组织与职责………………………………………………………3

　　第一节 卫生行政部门………………………………………………………………3

　　第二节 医 院………………………………………………………………………4

　　第三章 医院感染知识培训………………………………………………………………6

　　第四章 医院感染的监测…………………………………………………………………6

　　第一节 医院感染监测实施与要求…………………………………………………6

　　第二节 消毒灭菌效果监测…………………………………………………………7

　　第三节 环境卫生学监测……………………………………………………………7

　　第五章 医院感染的控制…………………………………………………………………8

　　第一节 医院感染散发的报告与控制………………………………………………8

　　第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制………………………………………8

　　第三节 消毒灭菌与隔离……………………………………………………………9

　　第四节 消毒灭菌药械的管理

　　第五节 一次性使用医疗用品的管理………………………………………………10

　　第六节 抗感染药物应用的管理……………………………………………………11

　　第六章 重点部门的医院感染管理………………………………………………………12

　　第一节 门诊、急诊的医院感染管理………………………………………………12

　　第二节 病房的医院感染管理………………………………………………………13

　　第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理……………………14

　　第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理……………………14

　　第五节 ICU的医院感染管理………………………………………………………15

　　第六节 血液净化室的医院感染管理………………………………………………15

　　第七节 手术室的医院感染管理……………………………………………………16

　　第八节 消毒供应室的医院感染管理………………………………………………16

　　第九节 口腔科的医院感染管理……………………………………………………17

　　第十节 输血科（血库）的医院感染管理…………………………………………17

　　第十一节 内窥镜室的医院感染管理………………………………………………18

　　第十二节 导管室的医院感染管理…………………………………………………19

　　第十三节 检验科及实验室的医院感染管理………………………………………19

　　第十四节 营养室的医院感染管理…………………………………………………20

　　第十五节 洗衣房的医院感染管理…………………………………………………20

　　第七章 医院污物的管理…………………………………………………………………20

　　附 录………………………………………………………………………………………21

　　附录一 术 语…………………………………………………………………………21

　　附录二 医院感染病例报告卡…………………………………………………………22

　　附录三 各类人员培训内容……………………………………………………………22

　　附录四 锐器伤的预防…………………………………………………………………24

　　有关文件……………………………………………………………………………………24

　　《医院消毒卫生标准》…………………………………………………………………24

　　《医院消毒供应室验收标准》（试行）………………………………………………28

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。

　　第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。

　　第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

　　第二章 医院感染管理组织与职责

　　第一节 卫生行政部门

　　第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。

　　第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

　　第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：

　　一、 进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

　　二、 协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。

　　三、 协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

　　四、 进行医院感染控制的技术指导与研究。

　　五、 完成卫生部交办的其它相关任务。

　　第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

　　第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：

　　一、 结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

　　二、 根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。

　　三、 对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。

　　四、 协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

　　五、 对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。

　　六、 完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。

　　第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。

　　第二节 医 院

　　第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作，委员会的主要职责是：

　　一、 依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

　　二、 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

　　三、 对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

　　四、 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

　　第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。

　　300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。

　　医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。

　　一、 医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。

　　二、 医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。

　　三、 医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训、取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。

　　四、 医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。

　　第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：

　　一、 根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

　　二、 负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

　　三、 负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

　　四、 对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

　　五、 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

　　三、 参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

　　四、 检验科和药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。

　　五、 临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

　　六、 有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

　　第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：

　　一、 严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

　　二、 严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；

　　三、 制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

　　四、 密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

　　五、 注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

　　第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：

　　一、 已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

　　二、 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

　　三、 正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

　　四、 应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

　　五、 严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

　　六、 强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

　　第六章 重点部门的医院感染管理

　　第一节 门诊、急诊的医院感染管理

　　第五十条 门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 县以上医院和床位数≥300张的其它医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

　　二、 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

　　三、 建立健全日常清洁、消毒制度。

　　四、 各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。

　　五、 门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。

　　六、 急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

　　七、 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

　　第二节 病房的医院感染管理

　　第五十一条 普通病房的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 遵守医院感染管理的规章制度。

　　二、 在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　三、 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。

　　四、 病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

　　五、 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

　　六、 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

　　七、 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

　　八、 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

　　九、 餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

　　十、 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

　　十一、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

　　十二、 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　十三、 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

　　第五十二条 传染病房的医院感染管理在第四十九条基础上还应达到以下要求：

　　一、 应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。

　　二、 病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。

　　三、 不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。

　　四、 严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

　　五、 空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。

　　六、 病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。

　　七、 严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。

　　第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理

　　第五十三条 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

　　二、 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

　　三、 无菌物品必须一人一用一灭菌。

　　四、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

　　五、 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

　　六、 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

　　七、 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

　　八、 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

　　第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理

　　第五十四条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

　　一、 产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

　　1、 布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

　　2、 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

　　3、 应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

　　二、 母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5—6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5—1m2。

　　1、 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

　　2、 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

　　3、 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

　　4、 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

　　5、 严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

　　6、 母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

　　三、 新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。

　　1、 病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。

　　2、 每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。

　　第五节 ICU的医院感染管理

　　第五十五条 ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

　　一、 布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。

　　二、 病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特别感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

　　三、 工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

　　四、 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

　　五、 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

　　六、 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

　　七、 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

　　八、 严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。

　　九、 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

　　第六节 血液净化室的医院感染管理

　　第五十六条 血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

　　一、 设置在清洁、安静的区域。

　　二、 布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。

　　三、 管理要求：

　　1、 建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。

　　2、 工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。

　　3、 进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

　　4、 应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

　　5、 传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。

　　6、 加强透析液制备输入过程的质量监测。

　　7、 对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

　　8、 透析液的监测要求见第四章第二节。

　　第七节 手术室的医院感染管理

　　第五十七条 手术室的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

　　二、 天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

　　三、 手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

　　四、 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

　　五、 手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。

　　六、 麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　七、 洗手刷应一用一灭菌。

　　八、 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　九、 严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

　　十、 严格限制手术室内人员数量。

　　十一、 隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　十二、 接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　十三、 手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

　　第八节 消毒供应室的医院感染管理

　　第五十八条 消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》（见附录四）。

　　二、 周围环境无污染源。

　　三、 内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。

　　天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

　　四、 有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

　　五、 压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。

　　灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

　　下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

　　六、 一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第四节。

　　七、 有明确的质量管理和监测措施：

　　对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

　　对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

　　第九节 口腔科的医院感染管理

　　第五十九条 口腔科的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 设器械清洗室和消毒室。

　　二、 保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

　　三、 对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

　　四、 器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

　　五、 凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

　　六、 器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。

　　七、 麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

　　八、 修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

　　九、 X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

　　十、 用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。

　　第十节 输血科（血库）的医院感染管理

　　第六十条 输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

　　二、 管理要求：

　　1、 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

　　2、 必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

　　3、 各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

　　4、 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

　　5、 储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

　　6、 感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

　　7、 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

　　8、 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

　　第十一节 内窥镜室的医院感染管理

　　第六十一条 内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

　　二、 保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

　　三、 内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的

　　四、 进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

　　五、 进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。

　　六、 HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

　　七、 用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

　　八、 内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2%戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。

　　九、 HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

　　十、 肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　十一、 消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

　　十二、 操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

　　十三、 每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

　　第十二节 导管室的医院感染管理

　　第六十二条 导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：

　　一、 一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第四节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。

　　二、 国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

　　1、 导管应编号、记录使用情况。

　　2、 用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

　　3、 检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

　　4、 用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

　　5、 用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

　　6、 电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

　　7、 传染病人用过的导管不得重复使用。

　　第十三节 检验科及实验室的医院感染管理

　　第六十三条 检验科的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

　　二、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

　　三、 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

　　四、 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

　　五、 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

　　六、 报告单应消毒后发放。

　　七、 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

　　八、 保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

　　九、 菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

　　第六十四条 实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。

　　第十四节 营养室的医院感染管理

　　第六十五条 营养室的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。

　　二、 营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。

　　第十五节 洗衣房的医院感染管理

　　第六十六条 洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：

　　一、 布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺利通过，不得逆流。

　　二、 指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

　　三、 认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。

　　四、 清洁被服专区存放。

　　五、 工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

　　六、 工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。

　　第七章 医院污物的管理

　　第六十七条 医院污物的管理应达到以下要求：

　　一、 废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。

　　二、 锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。

　　三、 医院应根据当地环保部门的规定设置焚烧炉，废气排放符合国家环保部门颁布的标准。

　　有条件的地区可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处理。

　　第六十八条 医院污水排放执行国家《污水排放标准》

　　附录

　　附录一 术语

　　一、医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

　　二、 医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。

　　三、 综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。

　　四、 目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。

　　五、 医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。

　　六、 医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。

　　七、 医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。

　　八、 医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。

　　九、 医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率，其计算公式为：

　　医院感染发病率=

　　十、 医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为：

　　医院感染罹患率=

　　十一、 标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

　　十二、 保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。

　　十三、 抗感染药物：是指用以治疗病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等）所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物（抗生素、合成类抗菌药）、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。

　　附录二 医院感染病例报告卡

　　医院感染病例报告卡

　　医院名称： 报告日期： 年 月 日

　　病人姓名： 病历号： 入院诊断：1、2、

　　性别： 年龄：

　　入院日期： 年 月 日

　　感染日期： 年 月 日 易 感 因 素

　　感染诊断：1、 2、 糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管 □

　　肝硬化□ 药瘾者□ 动静脉插管 □

　　放疗 □ 化疗 □ 使用呼吸机 □

　　病原学检查：是 否 标本名称： 免疫抑制剂□ 人工装置 □

　　病原体：1、 2、 肿瘤 □ 引 流 管 □

　　报告科室： 报告人： 营养不良 □ 手 术 □

　　WBC记数<1.5×109/L □ 其它 □

　　填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处。3、医院调查证实出现医院感染流行或爆发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。 备注：

　　附录三 各类人员培训内容

　　为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：

　　一、 共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。

　　（一） 职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。

　　（二） 预防和控制医院感染的目的、意义。

　　（三） 医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

　　二、 各类人员培训的重点内容：

　　（一） 医师：

　　1、 医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。

　　2、 医院感染诊断标准及医院感染监测。

　　3、 细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。

　　4、 侵入性操作相关医院感染的预防。

　　5、 无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。

　　6、 本专科常见医院感染的预防与控制。

　　（二） 护士：

　　1、 医院感染管理的概念。

　　2、 消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。

　　3、 重点科室的医院感染管理。

　　4、 医院感染的监测。

　　5、 侵入性操作相关医院感染的预防。

　　6、 一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

　　7、 抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。

　　8、 本专科常见医院感染的预防与控制。

　　（三） 医技人员：

　　1、《医院感染管理规范（试行）》的相关内容。

　　2、本科室医院感染的特点与控制。

　　3、消毒剂合理应用与浓度监测。

　　4、侵入性操作相关医院感染的预防。

　　5、检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识。

　　6、药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。

　　（四） 医院感染管理专职人员：

　　应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。

　　1、 医院感染管理的新进展。

　　2、 《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。

　　3、 医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。

　　4、 本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。

　　5、 消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。

　　6、 医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。

　　7、 抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。

　　8、 医院感染管理的科研设计与方法。

　　9、 参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。

　　（五） 行政管理人员：

　　1、 医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。

　　2、 医院感染管理工作主管院长、医务处（科）长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。

　　（六） 后勤人员：

　　1、 各部门人员应掌握的共性知识：

　　（1） 消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。

　　（2） 医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。

　　2、 各部门人员应分别掌握的知识：

　　（1） 污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。

　　（2） 垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。

　　（3） 太平间工作人员：《医院消毒技术规范》有关太平间消毒的规定。

　　（4） 食堂工作人员：《食品卫生法》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。

　　（5） 洗衣房工作人员：《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。

　　（6） 设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理

　　（7） 卫生员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。

　　附录四 锐器伤的预防

　　一、 如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。

　　二、 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

　　有关文件

　　一、《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995）

　　国家技术监督局1995年12月15日批准，1996年7月1日实施。

　　中华人民共和国国家标准

　　医院消毒卫生标准 GB 15982—1995

　　1 主题内容与适用范围

　　本标准规定了各类从事医疗活动的环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品、消毒剂、污水、污物处理卫生标准。

　　本标准适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。

　　2 引用标准

　　GB 4789.4 食品卫生微生物学检验 沙门氏菌检验

　　GB 4789.11 食品卫生微生物学检验 溶血性链球菌检验

　　GB 4789.28 食品卫生微生物学检验 染色法、培养基和试剂

　　GB 7918.2 化妆品微生物标准检验方法、细菌总数测定

　　GB 7918.4 化妆品微生物标准检验方法 绿脓杆菌

　　GB 7918.5 化妆品微生物标准检验方法和试剂 金黄色葡萄球菌

　　GB J 48 医院污水排放标准（试行）

　　3 术语

　　3．1 消毒卫生标准

　　不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。

　　3．2 层流洁净手术室及层流洁净病房

　　采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。

　　3．3 重症监护病房

　　采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。

　　3．4 保护性隔离房间

　　为避免医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而进行隔离的房间。

　　3．5 供应室清洁区

　　灭菌前，供应室人员对清洁物品进行检查、包装及存放等处理的区域。

　　3．6 供应室无菌区

　　灭菌后，供应室内无菌物品存放的区域。

　　3．7 消毒剂

　　能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢的药物。

　　4 卫生标准

　　4．1 各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准

　　4．1． 1 细菌菌落总数

　　允许检出值见表1.

　　表1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准

　　表格 1

　　环境类别 范围 标准

　　空气 物体表面 医护人员手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2

　　I类II类III类IV类 层流洁净手术室、层流洁净病房普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间传染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5≤200 ≤5 ≤5≤500 ≤10 ≤10— ≤15 ≤15

　　4．1． 2 致病性微生物

　　不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。

　　母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。

　　4．2 医疗用品卫生标准

　　4．2．1 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。

　　4．2．2 接触粘膜的医疗用品

　　细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。

　　4．2．3 接触皮肤的医疗用品

　　细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。

　　4．3 使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准

　　4.3.1 使用中消毒剂

　　细菌菌落总数应≤100cfu/mL；致病性微生物不得检出。

　　4.3.2 无菌器械保存液

　　必须无菌。

　　4．4 污物处理卫生标准

　　污染物品无论是回收再使用的物品，或是废弃的物品，必须进行无害化处理。不得检出致病性微生物。在可疑污染情况下，进行相应指标的检测。

　　4．5 污水排放标准

　　按GB J48（试行）执行。

　　5 检查方法

　　5.1 采样及检查方法

　　按附录A执行。

　　6 有关规定

　　6．1 各级、各类医疗、保健、卫生防疫机构必须执行本标准，并应指定专门科室（部门）负责具体贯彻实。

　　6．2 各级卫生监督、卫生防疫部门按《中华人民共和国传染病防治法实施办法》和《消毒管理办法》有关规定负责监督、监测工作。

　　附录A

　　采样及检查方法

　　（补充件）

　　A1 采样及检查原则

　　采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h，若样品保存于0-4.c条件时，送检时间不得超过24h。

　　A2 空气采样及检查方法

　　A2.1 采样时间

　　选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。

　　A2.2 采样高度

　　与地面垂直高度80-150cm。

　　A2.3 布点方法

　　室内面积≤30m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积>30m2,设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。

　　A2.4 采样方法

　　用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。

　　A2.5 细菌菌落总数检查

　　A2.5.1 普通营养琼脂培养基

　　按GB4789.28中3.7条配制。

　　A2.5.2 检查方法

　　参照GB7918.2规定执行。

　　A2.5.3 结果计算

　　空气细菌菌落总数（cfu/m3）= …………………………………………（A1）

　　式中：A——平板面积，cm2；

　　T——平板暴露时间，min；

　　N——平均菌落数，cfu/平皿。

　　A3 物体表面采样及检查方法

　　A3.1 采样时间

　　选择消毒处理后4h内进行采样。

　　A3.2 采样面积

　　被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

　　A3.3 采样方法

　　用5×5cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。

　　A3.4 细菌菌落总数检查

　　按A2.5规定执行。

　　A3.4.1 结果计算

　　物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）= ……（A2）

　　A4 医护人员手采样及检查方法

　　A4.1 采样时间

　　在接触病人、从事医疗活动前进行采样。

　　A4.2 采样面积及方法

　　被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉试子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位，将棉试子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm2）计算。

　　A4.3 细菌菌落总数检查

　　按A2.5规定执行。

　　A4.3.1 结果计算

　　手细菌菌落总数（cfu/cm2）= ……（A3）

　　A5 医疗用品采样及检查方法

　　A5.1 采样时间

　　在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。

　　A5.2 采样量及采样方法

　　可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉试子在被检物体表面涂抹采样，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

　　A5.3 无菌检查

　　按《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。

　　A5.4 细菌菌落总数检查

　　按A2.5规定执行。

　　A6 使用中消毒剂与无菌器械保存液

　　A6.1 采样时间

　　采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。

　　A6.2 采样量及方法

　　在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混匀，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80，以中和被检样液的残效作用。

　　A6.3 细菌菌落总数检查

　　按A2.5规定执行。

　　A6.3.1 结果分析

　　平板上有菌生长，证明被检样液有残存活菌，若每个平板菌落数在10个以下，仍可用于消毒处理（但不能用于灭菌），若每个平板菌落数超过10个，说明每毫升被检样液含菌量已超过100个，即不宜再用。

　　A7 溶血性链球菌检查

　　参照GB4789.11执行。

　　A8 沙门氏菌检查

　　参照GB4789.4执行。

　　A9 绿脓杆菌检查

　　参照GB7918.4执行。

　　A10 金黄色葡萄球菌检查

　　参照GB7918.5执行。

　　A11 污物采样及检查方法

　　A11.1 采样时间

　　在消毒或灭菌处理后进行采样。

　　A11.2 采样量及采样方法

　　按A5.2执行。

　　A11.3 检查方法

　　可参照A7—A10章进行相应指标的检测。

　　A12 污水、污泥采样及检查方法

　　按GB J48（试行）规定执行。

　　A13 结果判断

　　检查结果符合相应的本标准值者，判定为该项检查合格；反之，不符合相应本标准值者，则判定为检查不合格。

　　附录B

　　本标准用词说明

　　（参考件）

　　B1 对本标准条文执行严格程度用词

　　B1.1 表示很严格，非这样做不可的用词

　　“必须”。

　　B1.2 表示严格，在正常情况下均应这样做的用词

　　正面词“应”；反面词“不得”，即无细菌可被检出。

　　B1.3 表示允许有选择，在特殊条件下，可以这样做的用词

　　“可”。

　　二、《医院消毒供应室验收标准》（88）卫医字第6号

　　《医院消毒供应室验收标准》（试行）

　　消毒供应室是医院供应各种无菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作质量直接影响医疗护理质量和病人安危。为加强消毒供应室的科学管理，确保医疗安全，适应医院文明建设需要，特制定本标准。

　　一、 建筑要求：

　　供应室的新建、扩建和改建，应以提高工作效率和保证工作质量为前提。供应室应接近临床科室，可设在住院部和门诊部的中间位置。周围环境应清洁、无污染源，应形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。为免除消毒灭菌器材的污染，应分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行。高压蒸汽供应要充足、方便。通风采光要良好。墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完备的供应室应有接收、洗涤、专用凉晒物品场所、敷料制作、消毒、灭菌、无菌储存、发放和工作人员更衣室。有条件的医院应设热源检测室、办公室及卫生间。

　　二、 人员编制：

　　供应室的人员编制，应根据医院规模、性质、任务等需要配备，原则上应配备护士长（或组长）、护士、卫生员和消毒员，其中二分之一以上应具有护理专业技术职称，以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。

　　三、 领导体制：

　　供应室与临床各科和总务后勤部门有着密切联系，在医院占有重要地位，应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导，或由护理部直接领导，与临床各科协调合作。总务后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。

　　四、 必备条件：

　　1． 要有常水（自来水）、热水供应和净化（过滤）系统。

　　2． 蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备，必需备有蒸馏器。

　　3． 各种冲洗工具：包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。

　　4． 压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、耐酸缸等消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物存放密闭无菌柜等。

　　5． 棉球机、切纱布机、干燥柜（箱）、家用洗衣机、磨针设备等敷料制作加工器具和各种法琅盘、铝制盒、玻璃器械柜等贮放设备和下收下送设备。并尽可能地采用自动化洗涤、加工制作等装备，改善工作条件。

　　6． 劳保用品：个人防护眼镜、防酸衣、胶鞋、胶手套等。

　　五、 管理要求：

　　1． 严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理方法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。当前要重点加强关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程”（附件1）；“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”（附件2）的贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

　　2． 根据医院的性质、任务和人员情况，一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组（或由药剂科代检）。有条件的应将针头、注射器、输液管与其它各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。

　　3． 供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。

　　4． 质量控制：由护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查，并对供应的无菌医疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度，和热原反应发生情况月报制度。凡发生热原反应，必须立即向所属药检部门报告，并送检有关输液、注射器具及药品。